Fiche d'adhésion

Bulletin d’adhésion 2014

ÉTAT CIVIL

Nom * :

Prénom * :

Adresse * :

Date de naissance * :

(dans le cas d'une personne merci de rempli l'autorisation parentale au dos)

Courriel * :

Téléphone * : (*) Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires

AUTORISATION DU DROIT À L'IMAGE

J'autorise l'association TechTic&Co à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif mon image réalisée dans le cadre des activités de l'association. Mon image pourra être exploitée et apparaître sur Internet pour illustrer les actions du Thilab ainsi que sur tout support, à des fins d’enseignement et de recherche, culturelles ou scientifiques.

▢ OUI ▢ NON (Cochez votre réponse)

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE

Nom :

Prénom :

Téléphone :

COTISATION

▢ Tarif plein : 60 €

▢ Tarif réduit : 30 € ( étudiants, moins de 16 ans, plus de 60 ans et demandeurs d’emplois)

MODE DE RÈGLEMENT

▢ Chèque numéro à l'ordre de Tech Tic & Co. ▢ Espèces

Je reconnais avoir pris connaissance du manuel d'opérations du Thilab.

Fait à __________________________ , le ____________________

Signature

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au comité de pilotage.